건설안전기사 인간실수의 분류 — 도미노 이론·기인물·가해물

하인리히의 재해구정비율은 중상 1건에 경상 29건, 무상해사고 300건이 따른다는 1:29:300이다. 큰 재해 뒤에 수많은 작은 징후가 쌓여 있음을 보여 주는 비율로, 무상해사고를 방치하면 중상 재해로 이어진다는 관리적 시사를 담는다. 재해예방의 4원칙 중 원인연계의 원칙은 사고와 원인의 관계는 필연적이지만 사고와 손실의 관계는 우연적이라는 것이다. 미끄러운 바닥에 넘어지는 사고는 원인이 있으면 필연적으로 일어나지만, 그 결과 다칠지·얼마나 다칠지는 우연이므로 예방은 원인 제거로 해야 한다는 결론이 나온다. 용어로 Near accident는 사고는 일어났지만 인적·물적 손실이 발생하지 않은 미발생 사고다. 손실이 조금이라도 있으면 이미 실제 사고다.

사고 발생 연쇄 이론은 학자별로 외운다. 버드(Bird)의 도미노 이론은 통제의 부족에서 시작해 기본원인, 직접원인, 사고, 상해의 순서로 진행되며, 관리 부재가 사고의 출발점이라는 점이 특징이다. 버드의 재해구성비율 1:10:30:600에서 1은 사망·중상 사고, 10은 경상 사고, 30은 물적 손실 또는 인적 무상해 사고, 600은 상해도 손해도 없는 사고(Near Miss)를 가리킨다. 하인리히 이론의 직접원인은 아담스(Adams) 이론의 전술적 에러와 일치한다. 즉각적인 불안전 행동이 하인리히에서는 직접원인, 아담스에서는 전술적 에러로 불린다.

불안전한 행동과 불안전한 상태의 구분은 「사람의 행위인가, 사물의 상태인가」로 가른다. 위험한 장소에 접근하는 것, 불안전하게 조작하는 것, 방호장치를 제거하는 것은 모두 불안전한 행동이고, 생산공정에 결함이 존재하는 것은 불안전한 상태다. 재해 분석 용어에서 기인물은 사고를 유발한 원인이 된 물체나 조건이고 가해물은 직접 상해를 입힌 물체다. 바닥에 미끄러져 상자에 머리를 부딪혔다면 미끄러운 바닥이 기인물이고 상자가 가해물이며, 머리는 신체의 일부라 기인물이 될 수 없다. 공구에 걸려 넘어져 바닥에 머리를 부딪쳤다면 사고유형은 전도, 기인물은 공구, 가해물은 바닥이다. 두 가지 이상의 재해발생형태가 연쇄적으로 겹친 사고는 최종 상해를 초래한 직접 원인으로 분류한다. 전도로 기계 동력전달부위에 협착되어 신체가 절단되었다면 절단을 낸 협착으로 분류한다.

원인의 분류 기준을 구분해 두어야 한다. 기계·설비의 결함이나 작업환경은 물적 원인이고, 보호구 미착용·안전장치 해제 같은 행동은 인적 원인이다. 설계·구조의 결함처럼 기술적 판단에서 비롯한 것은 기술적 원인, 규정·점검·교육의 미비는 관리적 원인으로 묶는다. 재해사례 연구의 목적은 같은 재해의 재발을 막고 안전 의식을 높이는 것이지 책임자를 가려 처벌하는 데 있지 않다.